脑梗扶持抗板or抗凝？神内大夫：掌持这3点就够了！

*仅供医学专科东谈主士阅读参考

看这篇著作就知谈谜底了~

撰文 | 徐伟

当患者脑梗原因包摄动脉粥样硬化，需抗血小板扶持，但同期统一抗凝指征，到底应该怎样决策呢？话未几说，先来望望三个精简病例先容，一齐念念考一下吧。

病例一：右侧分水岭脑梗（斟酌低灌），既往右侧颈内动脉慢性阻滞、糖尿病、房颤。

病例二：TIA（斟酌动脉粥样硬化型），统一卵圆孔未闭房休止缺损、房颤；同期统一高血压、糖尿病。病例三：患者半年前CHD支架术后，统一房颤，本次新发脑梗（斟酌动脉粥样硬化病因）。临床会往往遭受肖似情况，这些患者入院急性期扶持和出院二级平缓决策该怎样制定？抗板？抗凝？依然集结扶持？一齐听康复大学（筹）青岛病院（青岛市市立病院） 神经内科徐伟主任为咱们带来的详备解答！从机制、指南、既往臆度寻找谜底一 抗板和抗凝平缓血栓酿成机制怎样？抗栓药物通过扼制血小板相聚和凝血来减少血栓栓塞事件。药物代表为抗血小板药物和口服抗凝药。领先，咱们来归来一下抗板和抗凝平缓血栓酿成机制[1]：1.  血小板通路和常用的口服抗板药物内皮的碎裂深入了内皮下基质的粘附卵白即胶原卵白和von Willebrand因子（vWF），它们与血小板受体糖卵白（GP）不错发生相互作用。细胞内信号通路导致开释庞大的血小板激活剂，如ADP、肾上腺素、血清素、凝血酶和凝血素A2。最终，GP IIb/IIIa与纤维卵白原贯串，导致血小板相聚。

图片

图1：血小板通路和常用的口服抗板药物2.  抗凝系统和口服IIa和Xa因子扼制剂血管毁伤导致组织因子（TF）深入。TF与因子VIIa贯串并酿成外源性酶复合体激活因子IX和X。因子IXa与因子VIIIa贯串并酿成内源性酶复合体（也可由斗争激活），激活因子X变成Xa，因子Xa与因子Va贯串酿成凝血酶原，然后转动因子II变成IIa（凝血酶）因子，IIa进一步放大凝血系统，将可溶性的纤维卵白原转动为不溶性纤维卵白，并活化血小板。非维生素k依赖性拮抗剂平直口服抗凝剂（NOACs）可平直靶向扼制因子IIa（达比加群）或Xa（利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班）。

图片

图2：抗凝系统和口服IIa和Xa因子扼制剂二望望指南怎样说  1.《英国2017年指南》[2]——基于内行想法和非随即字据的推断           稳妥抗板和抗凝适合症的东谈主齐要一齐联用吗？该指南淡薄以下建议：

指南建议;

需要空洞获益、风险及患者意愿。心血管疾病的二级平缓：推选抗血小板药物用于二级平缓。若是患者还有抗凝指征，建议抗凝单药扶持，除非患者属于血栓事件“高风险”，不错斟酌集结阿司匹林或氯吡格雷。若是要联用有以下几点珍惜事项。

联用珍惜事项：

（1）若是要联用，抗板药推选阿司匹林而不是氯吡格雷。

（作家：这是西洋东谈主群字据，中国东谈主群不应照搬，依然在基因检测引诱下决策更好）

（2）若是要联用，不错将NOAC的剂量下调能够华法林INR适度在2-2.5。（3）斟酌患者是否联用了其它可能加多出血风险的药物，非甾体类抗炎药。（4）斟酌加用护胃药物（如质子泵扼制剂）裁减胃出血风险。（5）同患者充分商榷收益-风险（充分诳骗CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores）（6）密切随访，随时更正决策。2.《中国心房颠簸患者卒中平缓范例2017》房颤患者发生卒中（未阐扬病因是动脉硬化或栓塞）后启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，推选遴荐“1-3-6-12天原则”。具体说来：

（1） TIA患者，第1天时启用抗凝药；

（2） 轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者，第3天启用抗凝药；（3） 中度脑卒中（NIHSS 8-15分）患者，第6天影像学（CT或MRI）评估未见出血转动时，启用抗凝药；（4） 重度脑卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像学（CT或MRI）评估未见出血转动时，启用抗凝药。3.《2021版AHA/ASA指南》（1）对于房颤患者发生脑卒中的急性期扶持对于TIA统一非瓣膜性房颤患者，立即运转抗凝扶持，以减少卒中复发风险是合理的。对于多量的统一房颤何况出血转动低风险的卒中患者，在发病后2～14天再运转抗凝治来减少卒中复发风险是合理的。对于脑梗死出血转动高风险的卒中患者，不错推迟到发病后14天再运转抗凝扶持，以减少脑出血风险。（2）怎样取舍抗凝药物？2021版AHA/ASA指南推选：对于统一非瓣膜性心房颠簸的缺血性卒中或 TIA 患者，若是莫得中到重度二尖瓣忐忑或机械瓣膜，推选口服NOAC（阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）优于华法林，减少卒中复发风险；瓣膜房颤颠倒是中重度二尖瓣忐忑能够是机械瓣的患者建议使用华法林；房颤统一颅表里动脉忐忑：可优先取舍华法林抗凝扶持；房颤统一颈动脉支架的抗栓扶持：表面上短期可给以氯吡格雷+华法林，可是临床上常用阿司匹林+华法林。遥远则应用华法林。三既往臆度收尾有何辅导？  1. 抗血小板药物不错平缓AF栓塞和静脉血栓酿成，仅仅不如抗凝药成果好；反之，抗凝药物不错用来扶持急性冠脉空洞征和卒中，但相对出血的风险会加多[3,4]。2.动脉硬化型卒中的二级平缓不推选VKA替代抗板药，受益不会加多，但出血风险会权臣升高[5]。3.对于非瓣膜性AF统一非致残性缺血性脑血管病（TIA或轻型卒中）患者，血栓二级平缓抗凝成果优于抗板，但抗凝颅出门血风险偏高[6]。4.进行冠脉支架植入术的房颤患者：不要遴荐VKA集结双抗，因为相对于VKA+单抗，不仅莫得平缓血栓的相对获益还会增强出血风险。NOAC+P2Y12 扼制剂（如氯吡格雷）可能是最好决策[7]。5.2011年基于RCT的系统评价，淡薄的“AF伴冠脉支架患者”抗板+抗凝集结扶持的决策经过 [8]（如图3）。

图片

图3：“AF伴冠脉支架患者”抗板+抗凝集结扶持的决策经过可是当今绝大部分字据起头白种东谈主，期待更多的中国字据。举例，若是需要抗凝集结抗板，哪种组合疗效好且更安全？抗板优先取舍阿司匹林依然氯吡格雷？尤其是新一代抗凝（IIa因子扼制剂：达比加群；Xa因子扼制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班）和新一代抗板药物（普拉格雷和替卡格雷）由于其“起效更快；药物、遗传和环境的交互更少；更少的个体间变异”在将来的临床查验中拭目而待。某些患者会统一复杂的心/脑血管情况，对独特东谈主群，还需要更多的精确医学字据（比如抗血小板药物基因检测）来引诱临床制定最优的个体化决策。高超总结这三点要清楚1. 抗板和抗凝齐不错动作平缓血栓酿成的扶持技巧，优先取舍哪一种决策、哪一种药物需要贯串个体化情境，举例病因学分析、房颤类型、个体出血风险评估、是否统一血管忐忑等等。2. 对于非心源性卒中患者平缓卒中复发和房颤患者平缓卒中，抗板集结抗凝相对于单药扶持平缓血栓酿成的成果莫得获益，反而代价是出血风险升高。3. 某些特情情况下可斟酌“抗板+抗凝”短期应用于某些高危东谈主群（如正在剿袭PICC的房颤患者），但需个体化评估和随访监测受益/出血风险、下调剂量和INR值、加用护胃药物、基因检测等精确医学技巧。那么，文首的病例该怎样搞定？案例一  非致残性卒中（动脉硬化型-轻型卒中）统一非瓣膜性AF，评估急性期出血风险后建议抗凝扶持，同患者充分商榷收益-风险之后，优先推选华法林（因统一颅内大血管慢性阻滞），如不可剿袭，可遴荐NOAC替代。同期加用护胃药物、幸免使用加多出血风险药物。案例二  非致残性卒中（TIA）统一非瓣膜性AF，在评估受益/风险比之后，推选遴荐NOAC抗凝扶持动作急性期和二级平缓技巧。案例三  患者半年前CHD支架术后，统一房颤，本次新发脑梗（动脉粥样硬化型）。诊疗决策：建议心内科诊断评估，短期内抗凝+抗板（低剂量NOAC+P2Y12 扼制剂），遥远扶持遴荐抗凝。（以上搞定仅代表作家个东谈主想法）内行简介

图片

参考文件：

[1]Mega JL, Simon T. Pharmacology of antithrombotic drugs: an assessment of oral antiplatelet and anticoagulant treatments. Lancet. 2015;386(9990):281-91.[2]Floyd CN, Ferro A. Indications for anticoagulant and antiplatelet combined therapy. BMJ. 2017;359:j3782.[3]Eikelboom JW, Hirsh J. Combined antiplatelet and anticoagulant therapy: clinical benefits and risks. J Thromb Haemost. 2007;5 Suppl 1:255-63.[4]Benz AP, Johansson I, Dewilde WJM, Lopes RD, Mehran R, Sartori S, et al. Antiplatelet therapy in patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022;8(7):648-59.[5]De Schryver EL, Algra A, Kappelle LJ, van Gijn J, Koudstaal PJ. Vitamin K antagonists versus antiplatelet therapy after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke of presumed arterial origin. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(9):CD001342.[6]Saxena R, Koudstaal P. Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attack. Cochrane Database Syst Rev. 2004(4):CD000187.[7]Lopes RD, Hong H, Harskamp RE, Bhatt DL, Mehran R, Cannon CP, et al. Optimal Antithrombotic Regimens for Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: An Updated Network Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2020;5(5):582-9.[8]Paikin JS, Wright DS, Eikelboom JW. Effectiveness and safety of combined antiplatelet and anticoagulant therapy: a critical review of the evidence from randomized controlled trials. Blood Rev. 2011;25(3):123-9.更多神经科临床常识那边看？快来“大夫站”瞧一瞧👇本文作家 | 徐 伟牵累裁剪丨陈 陈* '医学界'费事所发表履行专科、可靠，但不合履行的准确性作念出甘愿；请干系各方在遴荐或以此动作决策依据时另行核查。

图片

本站仅提供存储处事，扫数履行均由用户发布，如发现存害或侵权履行，请点击举报。